Questionario-maruca – Nutri Medi Care

Nutrizionista con la quale farai il colloquio:

Nome e Cognome

Quanti anni hai?

Hai visto il nostro video?

Come ci hai trovato?

Qual è il tuo obiettivo?

Dimagrire Aumentare di peso Fare ricomposizione corporea Specifica alimentazione per lo sport Risolvere problematiche di salute Rieducazione alimentare Condurre una corretta gravidanza e allattamento Condurre un corretto svezzamento del neonato Imparare ad organizzare i pasti

Cosa ti motiva a perseguire il tuo obiettivo?

In quanto tempo vorresti raggiungere il tuo obiettivo?

Sei consapevole che c'è qualche errore che commetti a livello nutrizionale?

Quanti sacrifici sei disposto a fare per modificare le vecchie abitudini?

Sei un soggetto con difficoltà a dimagrire o ingrassare?

Hai fatto altre diete in passato?

Se sì, quante diete hai fatto?

Hai mai portato a termine i tuoi percorsi nutrizionali?

Se No, perchè?

Se segui un regime alimentare specifico (es. vegetariano) scrivilo qui:

Descrivi nel dettagli cosa hai mangiato ieri durante TUTTO l'arco della giornata (colazione, pranzo, cena, fuori pasto):

Per te un percorso nutrizionale deve essere:

Facile Poco sacrificante Gratificante Con risultati duraturi

Soffri di patologie accertate dal medico?

Se sì, quali?

Soffri di allergie o intolleranze ALIMENTARI?

Soffri di disturbi d'ansia, stress o depressione?

Fai uso di psicofarmaci?

Hai sofferto in passato di Disturbi del Comportamento Alimentare?

Sei uno sportivo?

Se sì, quale sport pratichi?

Quante volte ti alleni?

Se non ti alleni, saresti disposto a farlo in caso di necessità?

Autorizzo la raccolta delle risposte del questionario per fini nutrizionali e statistici

Autorizzo.

Consenso al trattamento dei dati personali Dlgs. 196/2003

Ho letto l'informativa privacy e acconsento al trattamento dei dati personali.

Accetto di ricevere informazioni, newsletter e comunicazioni da parte di Nutri Medi Care

Acconsento.