Questionario-maruca – Nutri Medi Care

Compila il Questionario

Rispondi alle domande del Questionario per consentirci di inquadrare al meglio la tua condizione di partenza.

Nutrizionista con la quale farai il colloquio:

Nome e Cognome

Quanti anni hai?

Hai visto il nostro video?

Come mi hai trovata?

Indica il tuo peso in kg

Indica la tua altezza in cm

Qual è il tuo obiettivo?

Dimagrire Aumentare di peso Fare ricomposizione corporea Specifica alimentazione per lo sport Risolvere problematiche di salute Rieducazione alimentare Condurre una corretta gravidanza e allattamento Condurre un corretto svezzamento del neonato Imparare ad organizzare i pasti

Se intendi dimagrire, quanti chilogrammi vorresti perdere?

Cosa ti motiva a perseguire il tuo obiettivo?

In quanto tempo vorresti raggiungere il tuo obiettivo?

Sei consapevole che c'è qualche errore che commetti a livello nutrizionale?

Quanti sacrifici sei disposto a fare per modificare le vecchie abitudini?

Ti ritieni una persona

Forte Fragile Incostante Costante Motivato/a Immotivato/a Accurato/a Trascurato/a

Sei un soggetto con difficoltà a dimagrire o ingrassare?

Hai fatto altre diete in passato?

Se sì, quante diete hai fatto?

Hai mai portato a termine i tuoi percorsi nutrizionali?

Se No, perchè?

Se segui un regime alimentare specifico (es. vegetariano) scrivilo qui:

Seleziona da questa lista gli alimenti che non mangi

Carni rosse Carni bianche Pesce Uova Latte e derivati Cereali (es, pasta, pane, riso, orzo, farro, ecc.) Alimenti integrali Ortaggi (es. zucchine) Legumi (es. fagioli) Verdura (es. spinaci) Frutta Frutta secca (es. noci, nocciole, mandorle)

Descrivi nel dettagli cosa hai mangiato ieri durante TUTTO l'arco della giornata (colazione, pranzo, cena, fuori pasto):

Per te un percorso nutrizionale deve essere:

Facile Poco sacrificante Gratificante Con risultati duraturi

Soffri di patologie accertate dal medico?

Se sì, quali?

Soffri di allergie o intolleranze ALIMENTARI?

Se sì, quali fra queste?

Nichel Glutine Lattosio Frutta secca Istamina Molluschi e crostacei LTP Altro

Soffri di disturbi d'ansia, stress o depressione?

Fai uso di psicofarmaci?

Hai sofferto in passato di Disturbi del Comportamento Alimentare?

Sei uno sportivo?

Se sì, quale sport pratichi?

Quante volte ti alleni?

Se non ti alleni, saresti disposto a farlo in caso di necessità?

Autorizzo la raccolta delle risposte del questionario per fini nutrizionali e statistici

Autorizzo.

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